Author: 古原 | Origin link: wechat link
大家好，我是古老板（老号已灭，记着关注新号并星标）
你的朋友圈里，大概率有至少一个卖保险的朋友
。
他可能曾经是你朝夕相处的同事，是某个饭局上交换过名片的熟人，甚至是多年未曾联系的小学同学
。
有一天，毫无征兆，他的头像换成了职业照，背景是某家保险公司的巨幅
Logo
。
自此，你的朋友圈时间线便多了一道固定的风景线
。
早晨，他分享一则关于顶梁柱猝然倒下，家庭陷入困境的新闻，配文是
“
风险总在不经意间降临，爱与责任刻不容缓
”
。
中午，他晒出一张高额理赔的打款截图，几十万甚至上百万的数字后面，跟着一句
“
一张保单，是风雨中最稳的伞，是对家人最长情的告白
”
。
晚上，他又转发一篇关于最新医疗技术费用高昂的文章，提醒你
“
今天的医疗水平，能治好病的概率越来越大，前提是你的钱包深度足够
”
。
偶尔，他会给你发来一条私信，开头总是那句礼貌而疏远的
“
哥
/
姐，最近怎么样？
”
在三两句寒暄之后，话题便会精准地切入主题：
“
关于您和家人的健康保障规划，有时间聊聊吗？
”
那一刻，你的感受是什么？大概率是一种混合了尴尬、回避与警惕的复杂情绪
。
你并不讨厌这个朋友本人，甚至还记得他曾经的专业与风趣
。
你只是讨厌他此刻的身份，以及这个身份背后所代表的一切
。
你下意识地划过他的朋友圈，甚至考虑是否要将他屏蔽
。
我们正生活在这样一个巨大的矛盾体中
。
一方面，我们的焦虑前所未有
。
根据国家癌症中心发布的最新数据，中国每年新发癌症病例超过
400
万，平均每天超过
1
万人被确诊为癌症
。
而治疗癌症的费用，尤其是使用进口靶向药和免疫疗法，动辄每年数十万甚至上百万
。
随便打开一个众筹平台，那些声泪俱下的求助故事，都在无声地提醒我们，一场大病，足以将一个体面的中产家庭瞬间拖入深渊
。
我们比任何时候都更清楚地意识到风险的存在，对保障的需求真实而迫切
。
另一方面，我们对
“
商业保险
”
这个解决方案，却充满了根深蒂固的不信任
。
在搜索引擎输入
“
保险
”
，紧随其后的关联词往往是
“
是骗人的吗
”
、
“
理赔为什么这么难
”
、
“
哪个坑最深
”
。
我们听过太多关于保险公司
“
这也不赔，那也不赔
”
的故事
。
我们面对那些厚如书本、布满专业术语和免责条款的合同时，会感到一种智力上的压迫和信息上的不对等
。
我们害怕自己掉入陷阱，害怕在最需要它的时候，那张花费了数万元买来的纸，变成一张废纸
。
这种需要与不信任的撕裂感，并非源于我们的多疑，也非某个销售人员的急功近利
。
它是一个结构性问题的表象
。
商业健康保险，这个本应是现代社会风险管理基石的伟大工具，为何在现实中，常常显得如此面目可憎，甚至被污名化？
要回答这个问题，我们不能只停留在对中国市场的抱怨，也不能简单地将一切归咎于保险公司的
“
贪婪
”
。
我们需要将视野拉得更长，格局放得更大
。
我们需要去看看这个问题最严重、病症最典型的样本
——
美国，这个拥有全球最庞大、最昂贵医疗体系的国家，是如何一步步将健康保险带入歧途的
。
我们需要回到经济学的常识，去理解保险这个工具得以成立的底层逻辑，以及它是如何被一些充满
“
善意
”
的强大力量，一步步扭曲和败坏的
。
最终，你会发现，你对商业保险的困惑与不信任，并非空穴来风
。
你作为一个追求确定性的理性个体，正身处一个被严重干扰和挤压的市场之中
。
而看清这一切的来龙去脉，正是你在这个复杂世界里，做出正确选择，保护自己和家人的第一步
。
这个模型的基石，被称为
“
大数法则
”
。
这是一个概率论中的基本定理，它告诉我们，对于一个随机事件，当我们重复试验的次数足够多时，其发生的频率会无限趋近于它的理论概率
。
保险公司做的，正是同样的事情
。
对于单个个体而言，是否会罹患重大疾病，或者遭遇严重意外，都是一个高度不确定的、小概率的事件
。
你我谁也无法预测自己明天会发生什么
。
但是，对于一个由一百万、一千万人组成的庞大群体来说，根据历年的生命表数据和疾病发生率统计，每年大概会有多少人患上肺癌，有多少人突发心肌梗死，这个数字会趋向一个相对稳定的概率
。
保险公司的核心业务，就是将这成千上万个面临同样风险，但彼此独立的个体组织起来
。
每个人都同意，从自己的口袋里拿出一笔相对较小的、确定的钱（保费），汇集到一个巨大的资金池里
。
然后，当这个庞大的群体中，有少数不幸的成员，那些随机事件的
“
中奖者
”
，真正遭遇了合同约定的风险时，就从这个资金池里，拿出一大笔钱（保险金）来补偿他的财务损失
。
这是一个纯粹的、基于自愿和契约的风险互助行为
。
它没有改变风险发生的概率本身，但它彻底改变了风险发生后的财务后果
。
它让每一个参与者，都用一笔可控的小额支出，为自己未来可能遭遇的、足以摧毁个人财务的灾难性损失，购买了一份确定性的保障
。
这是一种极其理性的财务安排
。
在这个模型中，保险公司作为一个专业的组织者和管理者，它通过雇佣精算师，来精确计算风险发生的概率，并据此制定出合理的费率
。
这个费率必须能够覆盖预期的理赔支出、公司的运营成本（员工工资、营销费用等），并在此之上，产生合理的利润
。
利润，是对保险公司承担组织风险、专业管理的回报
。
这是一个标准的多赢局面：客户获得了保障，公司获得了利润，整个社会的抗风险能力也因此得到了提升
。
一个健康的保险市场，就像一台精密的仪器
。
它得以顺利运转的核心，在于对风险的精准评估和定价
。
一个
20
岁的、不抽烟、热爱运动的健康年轻人，与一个
60
岁的、每天两包烟、有
“
三高
”
病史的资深烟民，他们未来十年内患上肺癌或心血管疾病的风险，是天差地别的
。
因此，他们在购买同一份健康保险时，所需要支付的保费，也理应是天差地别的
。
这种基于风险的
“
歧视
”
，是保险得以成立的数学基础和商业常识
。
它不是道德意义上的好恶，而是一种纯粹的风险量化
。
如果保险公司被禁止根据风险高低来区分客户、差异化定价，那么它就无法进行有效的成本核算，整个精算模型就会立刻崩溃
。
这就像一个银行，如果被强制要求必须以同样的利率，贷款给信誉良好的企业家和濒临破产的赌徒，那么这家银行很快就会因为坏账堆积而倒闭
。
那么，问题出在哪里？为何这个在理论上如此优美、逻辑上如此自洽的模型，在现实世界中，尤其是在与我们每个人息息相关的健康险领域，会变得如此面目可憎，引发如此多的争议和不信任？
因为这个模型有两个天生的、源于人性的
“
程序漏洞
”
。
保险公司从诞生之日起，就在与这两个漏洞进行着永无休止的博弈
。
第一个漏洞，被称为
“
逆向选择
”
。
这是由信息不对称引起的问题
。
通常情况下，投保人对自己健康状况的了解，要远远超过保险公司
。
这就导致，那些最积极、最主动想要购买健康保险的人，往往是那些已经感知到自己风险更高的人
。
一个刚刚在体检中发现肺部有小结节的人，或者其直系亲属刚刚因为癌症去世的人，他购买重疾险的动机，会比一个常年坚持健身、家族健康的同龄人强烈得多
。
当保险公司吸引来的客户，不成比例地由这些
“
高风险体
”
构成时，其实际的理配率就会远高于基于社会平均发病率的预期
。
这就好比一个只对病人开放的自助餐厅，其食物消耗量必然远超普通餐厅
。
如果保险公司不能有效识别和筛选这些高风险客户，它最终只能被迫提高所有人的保费来覆盖超额的亏损
。
但这又会吓跑那些健康的、对价格敏感的客户，使得客户池的风险状况进一步恶化，最终陷入死亡螺旋
。
第二个漏洞，被称为
“
道德风险
”
。
这也是由信息不对称引起的，但它发生在签订合同之后
。
它指的是，当一个人获得了保险保障之后，他的行为可能会发生改变，变得不再像以前那样谨慎
。
一个没有购买车辆盗抢险的车主，可能会每次停车都锁好方向盘锁
。
而购买了盗抢险之后，他可能就懒得再多此一举了
。
在健康领域，
“
道德风险
”
的表现形式更为复杂
。
它可能是一个人觉得
“
反正有保险
”
，从而放松了对健康生活方式的追求，比如继续不健康的饮食习惯
。
更常见的是，在就医过程中，被保险人和医疗服务提供方（医生、医院）可能会倾向于选择更昂贵、但并非绝对必要的检查和治疗方案
。
因为费用的主要承担者，已经从病人自己，转移到了遥远的保险公司
。
一个医生可能会建议病人做一个昂贵的
PET-CT
检查，即使一个普通的
CT
已经足够诊断
。
病人也乐于接受，因为个人自付的部分很少
。
这种
“
花别人的钱不心疼
”
的现象，会系统性地推高整个医疗体系的成本
。
在一个相对自由的市场环境中，保险公司会进化出一整套复杂的商业工具，来对抗这两个天生的漏洞
。
为了对抗
“
逆向选择
”
，它们设计了详细的健康告知问卷、授权调取病历、体检、设置等待期（比如重疾险通常有
90-180
天的等待期，在此期间确诊不赔）、以及对既往症的免责条款
。
为了对抗
“
道德风险
”
，它们设计了免赔额（比如百万医疗险通常有一万元的免赔额，过滤掉小额医疗费用）、共付比例（比如报销
80%
，个人承担
20%
）和指定医院网络等
。
这是一个动态的、永恒的博弈过程
。
保险公司不断完善它的风险控制工具，而投保人也在寻找规则中的漏洞
。
虽然这个过程充满了摩擦和不完美，但市场本身有能力通过竞争和创新，不断调整，寻找到一个相对均衡的状态
。
然而，当一个更强大的力量
——
政府，以
“
保障民生
”
、
“
促进公平
”
等充满善意的名义，深度介入这个市场时，整个天平就被彻底打破了
。
这个介入，在全球范围内，都以美国的故事最为经典、最为惨烈，也最具有警示意义
。
它向我们清晰地展示了，当保险的数学常识被政治正确所取代时，会发生怎样灾难性的后果
。
要理解今天全球商业健康保险市场的困境，美国是一个无法绕开的最佳样本
。
它拥有全球最顶尖的医疗技术、最强大的制药公司，也同时拥有全球最昂贵、效率最低下的医疗体系
。
根据美国医疗保险和医疗补助服务中心（
CMS
）的数据，
2021
年美国国民医疗总支出高达
4.3
万亿美元，占其
GDP
的比重接近
18.3%
。
这个数字，远超其他任何一个发达国家
。
瑞士和德国，同样以高质量医疗、高福利著称，其医疗支出占
GDP
比重也仅在
12%
左右
。
美国人花了更多的钱，但他们的人均预期寿命等关键健康指标，却常常落后于这些国家
。
这种惊人的
“
价不符实
”
，并非资本贪婪或者市场失灵的必然结果
。
恰恰相反，它是一系列充满
“
善意
”
的政府干预，在长达半个多世纪的时间里，系统性地扭曲和摧毁了健康保险市场价格信号的恶果
。
这个故事的起点，出人意料地，并非源于某个宏大的医改法案，而是一个战时的权宜之计
。
故事要追溯到第二次世界大战期间
。
为了将生产力优先用于战争，同时抑制国内的通货膨胀，罗斯福政府于
1942
年颁布了《稳定法案》，对美国的工资和物价实行了严格的管制
。
企业被禁止通过提高工资来招聘和留住工人
。
这给企业主们出了一个大难题
。
在劳动力市场极度紧张的情况下，如何才能吸引到足够的人才？
聪明的企业家们很快找到了一个政策漏洞
。
政府虽然管制了工资，但并未对员工福利做出明确限制
。
于是，为员工提供由雇主付费的健康保险，就成了一种极具吸引力的、变相的薪酬补偿
。
位于德克萨斯州的凯撒造船厂率先为其数万名工人提供了预付费的医疗计划，这被视为现代雇主责任医疗保险的雏形
。
美国国家战时劳工委员会很快认可了这种做法
。
更关键的是，
1943
年，美国国税局裁定，雇主为员工支付的健康保险费，可以作为商业成本进行税前抵扣，而员工获得的这项保险福利，则无需计入个人应税收入
。
这个看似不起眼的税收裁决，却如同一颗投入湖中的石子，其引发的涟漪至今仍在扩大
。
它正式确立了美国医保体系的
“
原罪
”——
雇主买单模式
。
这一模式产生了两个极其深远的、破坏性的后果
。
第一个后果，是它切断了绝大多数美国人（即通过工作获得保险的群体）与其所消费的医疗服务之间的直接价格联系
。
你的医疗账单，不是由你自己直接支付的，而是由一个遥远的、匿名的第三方
——
你雇主选择的保险公司来支付
。
当你去看医生、做检查、拿药时，你最关心的不再是这项服务的真实价格是多少，而是你的保险计划覆盖多少，你需要自付的
“
共付额
”
或
“
免赔额
”
是多少
。
一个理性的消费者，在购买任何商品或服务时，都会在价格和质量之间进行权衡
。
但在美国的医疗市场，价格这个最重要的衡量标尺，被彻底模糊了
。
消费者对价格变得完全不敏感
。
当一个庞大的消费者群体不再关心价格时，供给方（医院、医生、药厂）就失去了任何控制成本的外部压力和内在动力
。
他们可以随意地提高价格，因为他们知道，买单的不是坐在他们面前的病人，而是财力雄厚的保险公司
。
这就好比你去一家餐厅吃饭，反正有公司给你报销，你自然会点菜单上最贵的龙虾和牛排，而不会去考虑那份
20
美元的意面是否性价比更高
。
餐厅老板也乐于见到这样的顾客，并会心照不宣地把菜价定得越来越高
。
第二个后果，是它将一个人的健康保障，与其工作紧紧地捆绑在了一起
。
这使得美国的劳动力市场变得僵化
。
许多人不敢轻易辞职或创业，哪怕他们对现在的工作并不满意，因为他们害怕失去那份由雇主提供的、至关重要的家庭健康保险
。
一旦失业，就意味着整个家庭将立刻暴露在巨大的医疗风险之下
。
这种捆绑，也使得保险公司失去了直接服务个体消费者的动力和能力，它们的主要客户变成了企业的人力资源部门，市场竞争的焦点不再是如何为个人提供更具性价比的产品，而是如何拿下大公司的团险合同
。
历史的车轮继续前进
。
到了
1960
年代，在林登
·
约翰逊总统
“
伟大社会
”
的政治浪潮推动下，美国政府认为，不能将老年人和穷人排斥在医疗保障体系之外
。
于是，在
1965
年，国会通过了《社会保障法修正案》，两个庞然大物就此诞生了：一个是为
65
岁以上老年人提供医疗保障的
Medicare
（联邦医疗保险），另一个是为低收入群体和残疾人提供保障的
Medicaid
（医疗补助）
。
这是一个决定性的时刻
。
政府不再仅仅是一个通过税收政策间接影响市场的角色，它亲自下场，成为了美国医疗市场最大的单一买家和支付方
。
时至今日，
Medicare
和
Medicaid
的支出，已经占到了美国国民医疗总支出的近
40%
。
当政府成为最大的金主时，整个医疗系统的游戏规则被彻底改写了
。
医院和医生的行为模式，不再是围绕如何以更优的价格、更好的服务来取悦作为消费者的病人
。
他们的核心任务，变成了研究
Medicare
和
Medicaid
那套厚如法典的报销规则（
Billing Codes
），并想方设法地从政府这个巨大的钱袋子里，拿到更多的钱
。
医疗服务被分解成成千上万个可报销的项目代码，医生每多做一项检查、多开一种药，就能多向政府报销一份钱
。
这极大地刺激了过度医疗
。
整个医疗系统，从一个本应服务于病人的市场，加速异化为一个围绕政府补贴和报销规则进行博弈的、庞大而低效的官僚体系
。
在这样一个被双重扭曲的环境下（雇主买单模式
+
政府主导定价），商业健康保险的角色，也发生了根本性的异化
。
真正的
“
保险
”
，其本质是为那些小概率发生、但一旦发生就会造成巨大财务损失的
“
意外
”
事件提供保障
。
你的汽车保险，是用来赔付你发生车祸时的修车和医疗费用的，你绝不会指望它来支付你日常的汽油费、保养费和更换雨刮器的费用
。
你的房屋保险，是用来赔付你的房子被火烧毁或被飓风摧毁的，你绝不会指望它来支付你粉刷墙壁或修理水龙头的费用
。
因为这些日常的、可预期的开销，属于
“
维护
”
，而非
“
风险
”
。
同理，一个理性的、符合保险本源逻辑的健康保险，也应该只覆盖那些足以让你倾家荡产的灾难性事件，比如癌症、心脏搭桥手术、器官移植等
。
而不应该用来支付你看感冒、做年度体检、或者配一副眼镜的日常费用
。
这些费用，理应由个人储蓄或健康储蓄账户来直接支付，这样才能让消费者对价格保持敏感，从而对医疗服务形成有效的市场约束
。
但在美国，由于雇主和政府的双重介入，健康保险几乎演变成了一种无所不包的
“
预付费
”
医疗计划
。
它什么都管，从日常的头疼脑热到大型的器官移植
。
它不再是真正意义上的
“
保险
”
，而变成了
“
包险
”
。
这种模式，让
“
道德风险
”
被制度性地无限放大了
。
人们有任何身体不适，第一反应就是去医院，去做最全面的检查，开最新的药，因为
“
反正有保险
”
。
这导致了医疗资源的巨大浪费和整个系统成本的进一步飙升
。
面对
spiraling costs
，美国政府的解决方案，不是勇敢地承认过去的干预是错误的，并逐步减少干预，让市场回归常识
。
恰恰相反，他们采取了更激进、更全面的干预措施
。
2010
年通过的《患者保护与平价医疗法案》（
ACA
），俗称
“
奥巴马医改
”
，就是这一思路的顶峰
。
ACA
法案的核心内容有两点：一是强制绝大多数美国公民必须购买健康保险，否则将面临罚款（即
“
个人强制令
”
）；二是规定保险公司必须接受所有投保人，不得因为其
“
过往病史
”
而拒保或提高保费
。
这是一个致命的组合拳
。
它从法律上，把
“
逆向选择
”
变成了投保人的合法权利和保险公司的法定义务
。
这意味着，一个身体健康的年轻人，完全可以钻制度的空子，选择不买保险，只缴纳相对较低的罚款
。
而等到他某天不幸被确诊患上了某种严重疾病，他可以立刻跑去保险公司，理直气壮地要求以和那个健康时就一直缴费的同龄人一样的价格，买一份保险来覆盖他未来那笔高达数十万甚至数百万美元的治疗费用
。
这彻底违背了保险赖以成立的精算基础和契约精神
。
这就好比，法律强制规定，消防队必须为所有房屋提供平价的火灾保险，并且必须在房子已经着火之后，才允许房主前来投保
。
任何一个有基本商业常识的人都知道，这样的生意是无法持续的
。
面对这种制度性的
“
合法占便宜
”
，保险公司唯一的应对方法，就是大幅提高所有人的保费，尤其是那些健康的、年轻的、本应是市场稳定器的客户的保费
。
他们必须把那些
“
带病投保
”
的人所带来的巨额预期亏损，预先分摊到所有投保人的账单上
。
根据美国卫生及公共服务部的数据，在
ACA
法案实施后的几年里（
2013-2017
），个人市场的平均保费翻了一倍以上
。
最终，美国形成了一个荒诞而悲惨的怪圈：政府的
“
善意
”
干预，切断了价格信号，导致医疗成本失控性飙升；成本飙升，让许多民众不堪重负，于是他们呼吁更多的政府干预来
“
解决问题
”
；更多的干预，以
“
公平
”
的名义，彻底摧毁了保险的风险定价机制，导致保费进一步暴涨，让更多的人买不起保险
。
在这个过程中，每个人，无论是病人、医生、纳税人还是保险公司，都成了这个低效、昂贵、扭曲体系的受害者
。
而那个最初的、优美的保险模型，早已面目全非
。
美国的故事，像一个发生在遥远大陆的、极端而清晰的警示寓言
。
它向我们展示了，当政府之手以
“
保障
”
和
“
公平
”
的名义，过度而笨拙地介入一个原本依靠精密数学法则运行的市场时，会引发怎样灾难性的链式反应
。
现在，我们需要将目光拉回到我们身处的这片土地
。
中国的医保体系与美国截然不同，我们没有走以商业保险为主体的道路，而是从一开始就选择了由政府主导、追求
“
广覆盖、保基本
”
的社会保险模式
。
根据国家医保局的数据，截至
2023
年底，全国基本医疗保险参保人数稳定在
13.34
亿人，覆盖率超过
95%
。
这意味着，几乎每一个中国人，无论身处城市还是乡村，无论从事何种职业，都拥有了一张基础的医疗保障安全网
。
但是，这只由政府主导的、看得见的手，在为全民提供基础保障的同时，也对商业健康保险市场，产生了一种强大的、常常被忽视、却又无处不在的
“
挤出效应
”
。
我们可以将整个中国的健康风险保障市场，想象成一个巨大的、分层的自助餐厅
。
政府提供的基本医疗保险（包括城镇职工医保和城乡居民医保），就像是餐厅里一个规模庞大、甚至让你感觉是 “ 免费 ” 的基础自助餐区 。
城镇医保是强制的，它不便宜，一个上海的年轻人，哪怕月薪只有五千，但一年要交近一万元的医疗保险，这远远超出了他个人的风险。
这不是保险，是一种强制转移财富的手段。
而城乡居民医保则是国家补贴的，一人一年可以只交几百元。甚至高风险的中老年人也可以按这个价格交。
这也不是保险，因为他不区分不同的人的健康风险，于是城乡居民医保中更为年轻人的断缴就是一个大趋势。
这个餐区的菜品可能不那么丰富，比如进口药、特效药大多不在菜单上；用餐规则也有诸多限制，比如有
1000
多元的
“
起付线
”
，超过一定额度的
“
封顶线
”
后就不再报销，且不同等级医院的报销比例也各不相同
。
但无论如何，它对所有公民开放，并且能够让民众感觉以极低的成本，解决最基本的 “ 看病吃饭 ” 问题 。
当然只要认知到公司缴纳的那一部分也是自己缴的，很多人就会肉痛了。
这个基础自助餐区的存在，必然会产生一个强大的虹吸效应
。
它会首先将所有对
“
菜品
”
要求不高、价格极其敏感的客人
——
也就是那些数量最庞大、身体最健康、风险最低的人群，全部纳入其中了
。
对于一个刚刚参加工作、身体健康的年轻人来说，单位每月为其缴纳的职工医保，似乎已经是一份足够坚实的保障
。
他的医保个人账户里有钱，可以支付门诊和药店的费用；万一住院，他知道国家能给他报销一大部分
。
在这种情况下，他几乎没有任何内在动力，再去额外花费一年几千甚至上万块钱，去隔壁那个看起来很昂贵的
“
商业保险精品区
”
，再买一份保障
。
社会现实也印证了这一点
。
《中国商业健康保险发展报告》等多项行业调查反复显示，我国商业健康保险的投保人群，呈现出明显的年龄偏高、收入偏高、健康状况认知偏差的特征
。
年轻人首次购买重疾险的平均年龄，常常在
30
岁甚至
35
岁之后
。
在此之前，庞大的
“80
后
”
、
“90
后
”
健康群体，绝大多数满足于
“
有社保就够了
”
的状态
。
好了，现在最优质、规模最庞大的低风险客户群体，被政府医保这艘
“
航空母舰
”
成建制地、系统性地载走了
。
留给商业保险公司这些
“
小舢板
”
去开拓的
“
蓝海
”
，还剩下些什么呢？
是
“
剩宴
”
。
是一片经过筛选和过滤之后，风险浓度被大大提纯了的市场
。
最迫切想要光顾商业保险这个
“
高价精品区
”
的，是哪几类人？第一类，是已经明确感知到风险的
“
准病人
”
。
比如，在年度体检中查出了甲状腺结节、乳腺增生或者脂肪肝，被医生提醒要注意的中年人
。
他们开始真正为自己的健康感到焦虑
。
第二类，是有着明显家族病史的
“
高危人群
”
。
比如，父母或兄弟姐妹中有人罹患过癌症或心血管疾病，他们清楚地知道，自己面临的风险远高于常人
。
第三类，是已经亲身体验过医保局限性的
“
过来人
”
。
比如，家中曾有长辈生病，他们亲眼见过靶向药一个月数万元的账单，知道医保目录的
“
保基本
”
原则，根本无法覆盖那些效果最好、但价格也最昂贵的治疗方案
。
换句话说，政府医保的存在，像一个巨大的、无形的筛子
。
它以普惠的方式，将低风险人群稳稳地留在了自己的体系内，然后将那些高风险、高需求、高焦虑的人群，
“
挤
”
向了商业保险市场
。
商业保险公司所面对的，不再是一个符合大数法则理想模型的、风险均匀分布的大样本客户群体，而是一个先天
“
体弱多病
”
、平均出险概率显著偏高的小众市场
。
这就是商业保险在中国所面临的、结构性的
“
逆向选择
”
困局
。
面对这样一个高风险的客户池，你如果是保险公司的总精算师，你会怎么设计产品和规则，才能让公司避免亏损，并实现盈利？
你只有两种必然的选择，这两种选择，从商业逻辑上看是完全理性的，但从消费者感受上看，却几乎是
“
不近人情
”
的
。
第一种选择，是设立极其严格、甚至苛刻的
“
准入门槛
”
，也就是核保流程
。
这就是为什么，你在购买一份重疾险或医疗险时，需要填写一份长达数十页、包含上百个问题的健康告知问卷
。
保险公司需要像侦探一样，详细询问你过去几年的每一次就诊记录、每一次检查异常、你的身高体重、你是否吸烟喝酒，甚至你父母的健康状况
。
一个看似无伤大雅的
“
乙肝小三阳
”
，可能会被直接拒保
。
一个在中国女性中检出率极高的
“
乳腺结节
”
，可能会导致乳腺癌相关的责任被免除
。
根据国内一家大型保险公司披露的核保数据，超过
30%
的投保人，因为各种健康异常，无法以标准体的身份顺利承保，他们面临的可能是加费、除外责任、延期承保甚至直接拒保
。
保险公司此举，是在一个本已风险偏高的客户池中，奋力进行
“
二次筛选
”
，试图把风险最高的那一小撮人挡在门外
。
这是一种商业上的
“
求生本能
”
。
第二种选择，是制定相对较高的产品价格，和极其严谨的理赔标准
。
既然客户池的整体风险水平偏高，那么根据精算模型，分摊到每个客户头上的保费自然就会更高
。
同时，为了防范道德风险和理赔欺诈，保险合同中关于疾病的定义，必须精确到每一个字
。
一个广为人知的案例，就是早期重疾险条款中对于
“
脑中风后遗症
”
的定义
。
条款常常要求，被保险人必须在疾病确诊
180
天后，仍遗留
“
神经系统永久性的功能障碍
”
，并具体规定为
“
一肢或一肢以上肢体机能完全丧失
”
或
“
语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失
”
等几种极端情况之一
。
许多患者家属无法理解，明明病人已经瘫痪在床，生活无法自理，为何还达不到
“
完全丧失
”
的理赔标准？这种医学上的严谨定义，与普通人的朴素情感认知之间，存在着巨大的鸿沟
。
这条鸿沟，正是无数理赔纠纷和
“
保险是骗子
”
抱怨的来源
。
于是，一个无解的、自我强化的恶性循环就此形成：政府医保的
“
善意
”
，提供了基础保障，但也系统性地筛选了客户，导致商业保险市场经营环境恶化
。
商业保险为了生存和盈利，只能被迫提高准入门槛、制定高昂费率和严苛条款，变得不那么
“
亲民
”
。
而商业保险的这种
“
不亲民
”
的形象，又反过来让广大健康的、对价格敏感的民众觉得它
“
又贵又坑
”
、
“
不靠谱
”
，从而更加心安理得地依赖政府医保，进一步固化了商业保险的小众市场地位
。
在这个循环中，没有绝对的坏人
。
政府的初衷是为民造福，保险公司只是在商言商，严格执行商业契约，消费者感到困惑、愤怒和不信任也完全可以理解
。
但最终的结果，是整个社会的健康保障体系，出现了一个危险的、巨大的断层
。
基础医保只能
“
保而不包
”
，它能保证你在医院里
“
活下去
”
，但无法保证你
“
活得有尊严
”
，更无法弥补你因病导致的收入损失
。
而本应填补这个断层、作为社会中坚力量财务稳定器和医疗创新支付方的商业健康保险，却始终难以真正普及，无法发挥其应有的、至关重要的作用
。
四、结论
中国的官办保险，对于民间商业保险是一种挤出效应，他人为地降低了商业保险的客户基数，并且大量的保险优质客户排除在外，使得商业保险只能服务一部分高风险的客户。
在这种情况下，商业保险必然价高质次，被认定为骗子，就不奇怪了。
解决方案嘛 ，还用说吗？